夏溟医生的科普号

（附二例报告及文献复习）夏溟 袁铭 高健刚 严维刚 李汉忠[摘要] 目的 探讨泌尿生殖系侵袭性血管粘液瘤的临床特点及治疗。 方法 分析2例泌尿生殖系侵袭性血管粘液瘤的临床资料。例1，男性，55岁，表现为腹股沟区无痛性肿物，B超示低回声肿物，行肿物完整切除术。例2，女性，14岁，主要症状有尿频、血尿、排尿困难和尿道口肿物。IVU、CT及三维血管成像等明确肿瘤范围及血供，行膀胱大部分切除及输尿管再植术。结合文献复习讨论。 结果 2例病人随访2～6个月，未见肿瘤复发和转移。1例病理诊断为精索旁侵袭性血管粘液瘤，免疫组化： Vimentin(+)、Desmin(-)、SMA (+)、S—100(-)。1例病理诊断为膀胱侵袭性血管粘液瘤，免疫组化：CD34（+），Desmin(-) ，Vimentin(+) Caldesmon (-)，ER(-)，PR (-)，SMA(+)，S-100(-)。 结论 侵袭性血管粘液瘤是一种罕见的、有局部侵袭特性的良性肿瘤，确诊依赖病理学及免疫组织化学检查。治疗需行肿瘤完整切除，对于切除困难及复发性的肿瘤可选择应用放疗及内分泌治疗。长期随访和影像学检查对确定肿瘤复发和手术治疗都是非常重要的。[关键词] 侵袭性血管粘液瘤； 膀胱； 泌尿生殖系统Aggressive angiomyxoma of the genitourinary system (report of 2 cases) Xia Ming .Yuan Ming, Gao Jan Gang et al. Department of urology, PUMCH,Chinese Academy of Medical sciences, Beijing 100730 ,China[Abstract] Objective To investigate and evaluate the clinical features and treatments of the aggressive angiomyxoma of the genitourinary system. Methods 2 cases of aggressive angiomyxoma of the genitourinary system were studied and reviewed. 1 case was a 55-year-old man. The clinical symptom was a painless inguinal mass which was indicated low echo by ultrasound and undergone surgical complete excision. The other case a 14-year-old female is presented here. The clinical symptoms were frequency, hematuria, dysuria and urethral mass. Partial cystectomy and ureteroneocystostomy was undergone after the tumor was revealed the scope and blood supply by IVU, CT and 3-dimensional CT. Results There are no recurrences and metastasises followed 2 to 6 months after complete excision for this two masses. One case was the aggressive angiomyxoma of involving the spermatic cord and its immunohistochemical testing was positive for Vimentin and SMA, negative for Desmin and S-100. The other was the aggressive angiomyxoma of the urinary bladder and its immunohistochemical testing showed that the cancer cell was positive for CD(34), SMA，Vimentin and negative for Desmin, Caldesmon, ER, PR, S-100 and so on. Conclusions Aggressive angiomyxoma is a rare, benign and locally aggressive neoplasm. The histopathologic and immunohistochemical studies reveal the definitive diagnosis. The therapy is surgical excision as complete as possible. Radiation therapy combined with the endocrine therapy may be used to the recurrence and the wide excision difficult. Long-term follow-up and careful monitoring with imaging techniques are essential for timely identification of recurrence and prompt resection. [Key words] Aggressive angiomyxoma (AAM); urinary bladder; genitourinary system侵袭性血管粘液瘤（AAM）是一种多发生于成年女性外阴、会阴、盆腔及腹股沟区的软组织肿瘤。发生于泌尿生殖系统罕见，其生物学行为独特。我院收治2例，现报告如下。病 例 报 告 例1，男性，55岁。因发现左侧腹股沟区肿物渐进性增大6个月于2003年7月14日入院。无疼痛及其他不适，肿物大小不随体位改变，偶感左侧腹股沟区酸胀不适。查体：于左侧腹股沟区外环口处可触及一直径约4cm类圆形肿物，光滑，质地较韧，轻微活动，牵拉精索肿物无明显移动，无压痛，按压肿物，嘱患者咳嗽，无冲击感，咳嗽后肿物位置和体积无明显变化。B超示：左侧腹股沟区一袋状低回声，下缘清，上缘不清，回声欠均，少许血流信号；立、卧位大小无明显改变；周围未见肿大淋巴结。硬膜外麻醉下行肿物切除术。术中探查见肿物位于腹股沟管外环口处，紧靠精索内侧，呈类圆形，实性，质地稍韧，包膜完整，周围未见明显组织浸润，完整切除肿瘤。测量肿物4cm×3.8cm×2.9cm。肿物切面呈灰黄褐色，均质细软，胶冻状，未见坏死及囊性变。术后病理：侵袭性血管粘液瘤；免疫组化：Vimentin（+）、Desmin(－)、SMA (+)、S—100（－）。随访至今6个月，未见局部复发及转移灶。 例2，女性，14岁。因发现外阴部肿物1周于2003年8月11日入院。患者于2年前出现尿频，逐渐加重，近4个月排尿每小时2－3次，夜尿4－5次，量少，尿不成线，排尿困难，有尿不尽感。近20天出现终末肉眼血尿，间断出现右侧腰背部胀痛。查体：右肾区叩痛（＋），右肋脊角压痛（＋）。下腹部稍隆起，左下腹处可触及直径约10cm肿物，质硬，固定，轻压痛。外阴部可见一肿物自尿道口突出，约3.0cm×1.5cm×1.5cm，暗紫红色，囊实性，张力高，无压痛。阴道口完整。直肠指诊：直肠前壁可触及硬性肿物，直肠粘膜光滑，未见狭窄及占位性病变，指套无血。CA-125 8.7U/ml，CR 1.78 mg/dl，BUN 21 mg/dl。B超：子宫附件大小正常，膀胱内见12.6cm×9.9cm低回声，形态不规则，左后方与膀胱壁分界不清，并向外突出，与盆底结构不清，内见丰富动静脉血流。左肾重度积水。IVU左肾不显影，右肾显影延迟，肾盂、输尿管扩张。膀胱造影示膀胱大片充盈缺损，仅右侧少部分及顶部可见造影剂。CT：盆腔子宫旁巨大囊实性密度不规则肿物，膀胱后壁受侵犯，肿物突入膀胱腔内。子宫受推压向右侧移位，肿物与之关系密切。肾血流图：右肾血流灌注及功能正常。左肾血流灌注及功能极差。GFR右侧66.9ml/min，左侧1.3ml/min。盆腔内血运丰富实性占位。胸片、肝脏B超、骨扫描无明确转移迹象。MRI及MRU提示膀胱内充盈缺损，肿物自膀胱向盆底延伸，但与周围组织界限尚清。CT三维成像示肿瘤血供来源于左髂内动脉。钡灌肠示结肠下段外压性改变。先行尿道口肿物活检术，术中发现肿物有蒂延至膀胱内，病理回报：毛细血管瘤。行盆腔肿物探查术，术中先行左髂内动脉切断结扎，打开膀胱发现肿物占据膀胱腔内大部分，因缺血肿物呈紫红色，肿物表面光滑，外被包膜，肿物体积较大，直径约15cm，呈分叶状，肿瘤基底大部分位于膀胱左侧壁，膀胱肌层明显代偿性增厚。左侧输尿管开口受压推移至右侧输尿管开口处附近。肿瘤向膀胱后方膨胀性突出，与周围组织间有疏松结缔组织相间隔，子宫、附件及周围组织未见浸润。切除部分膀胱肿物，见切面呈实性粘液状，冰冻病理诊断为血管粘液瘤。完整切除肿物后行膀胱大部分切除及左输尿管再植术。术后病理：（膀胱）侵袭性血管粘液瘤。免疫组化：CD34（+），Desmin(－)，Vimentin（+），Caldesmon(－)，ER(－)，PR (－)，SMA(+)，S-100(－)。术后患者排尿情况良好，膀胱容量250ml，无排尿刺激症状。膀胱造影及B超检查见膀胱恢复良好，无输尿管返流，未见局部复发及转移灶。讨 论 侵袭性血管粘液瘤(AAM)是一种临床罕见、生物学行为独特、具有局部侵袭特性的良性肿瘤，以局部浸润性生长、较高的局部复发率及无远处转移为特点。迄今国外仅有近百例报道，综合国内文献目前仅报道10余例。于1983年Steeper和Rosai[1]报道第1例AAM，本病多发生于成年女性外阴、会阴、盆腔及腹股沟区。患者发病年龄1~82岁，多发生于30~40岁。Chan等[2]统计报告106例，男女比例为1：6.6。该病复发率高，Nakamura等[3]统计报道局部复发率为33%~83%，复发时间从术后6个月到14年。3年内复发率可达71%，多认为与手术切除不彻底有关[2]。本病发生于男性者以阴囊、膀胱及精索多见。肿瘤发生部位与泌尿生殖系统关系密切，目前报道发生在泌尿生殖系统部位的肿瘤有：膀胱4例（其中包括本次报道的一例），盆腔内的肿瘤侵及膀胱的有1例，阴囊9例，精索及精索旁5例（其中包括本次报道的一例），杨顺良等[4]报告前列腺1例。发生于泌尿生殖系统肿瘤体积一般较大，报道最大的肿瘤达40cm x 20cm，重19.8kg，临床常表现有与泌尿生殖系统有关的症状。本病为一种由间叶细胞组成的肿瘤，有人认为此肿瘤是一种低级别的肉瘤，其病因和发病机理目前尚不清楚。最近Martines 等[5]研究认为本病由血管周围具有多向分化潜能的干细胞分化而来。有人研究发现该肿瘤多发生于生育期妇女，且肿瘤表达有雌激素及孕激素受体，认为它是一种激素反应性肿瘤[6，7]。肿瘤多与周围组织分界不清，常浸润至邻近纤维脂肪组织。 AAM多呈缓慢、隐匿性生长，临床缺乏特异性，常与其它良性疾病如巴氏腺囊肿、疝、盆腔脓肿、膀胱、精索及阴囊内肿瘤等难以鉴别，术前诊断较困难。影像学检查，B超及CT一般仅能提示软组织肿块的大小、部位，肿瘤与周围组织分界欠清，Jeyadevan等[8]认为MRI具有特征性表现，特别是增强扫描可显示肿物内部特征性的“漩涡”状结构，同时对于明确肿瘤范围、与周围组织器官关系及判断肿瘤复发具有重要意义。病理表现，肿瘤切面一般呈灰黄褐色，质软，呈凝胶状，无坏死及囊性变。组织学上，肿瘤表现为纺锤体样或星状细胞增殖，由疏松的纤维粘液样基质分隔，其间散在有大小不等的血管，部分血管过度增生或管壁玻璃样变。免疫组化：Fetsch[6]对一组29例AAM患者进行免疫组化测定，Desmin(+) 22/22例, SMA(+) 19/20例, MSA(+) 16/19例，Vimentin(+) 17/17例, CD34(+) 8/16例, 雌激素受体(+) 13/14例，孕激素受体(+) 9/10例， S-100蛋白(-) 20/20例；一些肿瘤细胞含有大量的嗜酸性胞浆，结合免疫组化提示其肌纤维母细胞或纤维母细胞来源可能性大。对于盆腔、会阴及与泌尿生殖系统有关的肿块，除应与复发率低的良性肿瘤相区别，如血管肌纤维母细胞瘤、细胞的血管纤维瘤和脂肪瘤，还应与有转移潜能的恶性粘液瘤相鉴别。 尽管本病生物学性质为良性，但由于本病具有局部侵袭性，单纯切除复发率高，故对于初次诊断和局部复发的肿瘤，较好的治疗方法是病灶局部扩大切除，完整切除可明显提高治愈率，减少复发率。高的复发率归因于不完整的外科手术切除。对于术前诊断不明确的盆腔、会阴部肿块，术中应做冰冻切片检查以明确诊断，避免术后再次行扩大手术。有人认为AAM无远处及淋巴结的转移，淋巴结清扫及放疗、化疗则无意义。Rhomberg等[9]认为对于多次复发或局部切除困难的肿瘤，行放疗联合应用放射性敏感剂丙亚胺，效果显著。对于较大的肿瘤，因肿瘤组织与正常结缔组织难以区别，因而完整切除困难，术前行血管造影栓塞可提高手术切除效果，此外，有报道术前行外照射和术中行电子束放疗可降低局部复发率。作为辅助性治疗措施，应用抗雌性激素药物对避免术后局部复发具有一定作用[10]。有报道一例多次复发的外阴AAM应用GnRH类似物3个月肿瘤消失；一例盆腔AAM患者应用LH-RH类似物治疗效果显著。但因目前治疗的病例数少，有关激素方面的治疗尚待进一步探讨。 该肿瘤具有局部浸润性及易复发性，因而完整手术切除可以避免复发，长期随访并行影像学检查是必要的。参考文献：1、 Steeper TA, Rosai J. Aggressive angiomyxoma of the female pelvis and perineum: report of nine cases of a distinctive type of gynecologic soft tissue neoplasm. Am J Surg Pathol, 1983,7:463-752、 Chan YM, Hon E ,Ngai SW,et al. Aggressive angiomyxoma in females:is radical resection the only option ? Acta Obstet Gynecol Scand, 2000 ,79:216-20.3、 Nakamura T, Miura K, Maruo Y et al. Aggressive angiomyxoma of the perineum originating from the rectal wall. J Gastroenterol, 2002,37:303-8.4、杨顺良，林文洪，陈子宣，等.前列腺血管粘液瘤一例报告.中华泌尿外科杂志,1999,20:8.5、Martines MA, Ballestin C, Carabias E et al. Aggressive angiomyxoma:an ultrastructural study of four cases. Ultrastruct Pathol,2003 ,27:227-33.6、 Fetsch JF, Laskin WB, Lefkowitz M et al. Aggressive angiomyxoma: a clinicopathologic study of 29 female patients. Cancer, 1996, 78:79-90.7、 McCluggage WG, Patterson A, Maxwell P. Aggressive angiomyxoma of pelvic parts exhibits oestrogen and progesterone receptor positivity. J Clin Patol,2000,53:603-5.8、 Jeyadevan NN, Sohaib SA, Thomas JM et al. Imaging features of aggressive angiomyxoma. Clin Radiol ,2003,58:157-62.9、Rhomberg W, Jasarevic Z, Alton R et al. Aggressive angiomyxoma:irradiation for recurrent disease. Strahlenther Onkol ,2000 ,176:324-6.10、Corson SL, Rosato EL, Rosato FE, et al. Aggressive angiomyxoma of the pelvis:case report and review. Int J Fertil Womens Med,2002,47:248-52.作者单位：100730 北京，中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院泌尿外科

患者：网上看到您的介绍，很为安徽老乡自豪，我想向您咨询我父亲的病。 我父亲78岁，2007PSA正常，2008年未查，2009年正常体检查出16，后两次分别12和11.3，穿刺已证实前列腺癌，明天做骨扫描，目前本人无明显不适，但有尿不净现象。 咨询了一些医院，因他年龄关系都不同意做根治术，我想请教夏主任，可不可以做腹腔镜前列腺根治术？能请您做吗？ 我父亲虽然年龄大，但无任何老年性慢性病，平时每天10公里慢跑，单杠、双杠都可以做。30多年体重一直120斤左右，生活规律节制，家族有百岁老人，大都活到八、九十岁。我们觉得他身体很棒，能承受腹腔镜根治术。北京世纪坛医院泌尿外科夏溟：现在平均一般考虑年龄70岁，预期寿命小于十年的前列腺癌患者，多数医院不愿意做根治手术。主要原因老年全省机能相对差，怕手术风险。如果患者家属与医生沟通不足，更不会去做这样风险的手术，因为手术意外风险，不理解的患者家属，可能会认为医生的责任或治疗方法选择有问题，。我认为这样的原则不是绝对的，应该看患者的全身健康情况，癌症的进展程度、患者和家属是否配合和理解医生的选择，能否承担一些意外的风险。如果你父亲真的像你所说的那样，不是不可以考虑的，昨天我们还做了个75岁前列腺癌腹腔镜根治术，和一个88岁BPH前列腺电切术。最好让你父亲来本院门诊看看情况。患者：非常感谢您的回信！我父亲现在还不知道自己的真实病情。我们准备做他的工作，让他了解病情，对手术可能出现的并发症有思想准备。再次感谢您能亲自答复我们！

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北京世纪坛医院泌尿外科最近进购德国先进的医疗设备-----泌尿外科工作站及等离子电切镜，已经迅速投入临床使用，通过采用泌尿外科工作站，不管是开放性或腹腔镜微创手术，使术中分离、切割、止血一体化，确保手术安全，明显减少手术出血，节省手术时间，最近开展的二例全膀胱切除手术，均不到四十分钟就完全切除成功，手术时间缩短二倍以上，出血量几乎减少三倍，大大提高手术的安全性和成功率。 等离子电切镜是对前列腺和膀胱肿瘤电切最有效的治疗手段，过去常规的电切镜最大的问题就是容易形成患者水中毒，止血效果差，要求大夫手术控制在一小时内完成，这样年青大夫很难掌握电切技术，同常规前列腺电切术相比，等离子双极电切以生理盐水做冲洗液，采用动态等离子切割机制，有如下优点：(1)可以延长手术时间，避免了电切综合症TURS的发生。由于采用生理盐水作冲洗液避免了稀释性低钠血症的发生，基本无TURS 发生，本组无1 例发生TURS，与国外研究结果一致。因此TUPKBP术提高了手术安全性，提高了组织切除率。较少受前列腺体积大小的限制,相对延长手术切割时间，相应的扩展了手术适应症，降低了手术风险， 也便于更彻底地切除增生的前列腺组织；(2)缩短了患者术后恢复时间。由于等离子电切有限的热穿透，切面炭化少，对周围组织损伤小，减少了术后膀胱刺激症。因为没有热传导效应，相邻器官和组织无电流通过，不损伤组织,出现闭孔神经反射的机会减少,患者尿路刺激症状也较轻微。 术后冲洗时间和留置尿管时间明显较汽化电切组短，缩短了患者术后恢复时间。(3)术中、术后出血少。 由于采用了双极回路及低温切割，其组织切割面的温度仅为40～70度,加之极有限的热传透，电凝组织发白，极少炭化，减少了术中出血和术后焦伽脱落而致再出血。(4)提高了前列腺偶发癌的检测率。由于TUBVP 切割的靶组织表面温度为40～70℃，组织蒸发少，，有利于组织病理检查。同前列腺汽化电切相比，等离子电切由于双环相对较小，所切组织更小、更细，切面基本没有炭化，更加容易检测出前列腺偶发癌。当然，同前列腺汽化电切相比，由于等离子双极电极环相对较小，所以电切速度相对较慢。综上所述，笔者认为：经尿道前列腺电切术和经尿道前列腺等离子电切术均是一种安全性高、并发症少、疗效确切的手术方法，是公认的治疗前列腺增生的“金”标准。但从术中及术后并发症来看，双极等离子电切术具有更好的优势。 经尿道前列腺双极等离子电切术因为其“冷切割”，热穿透、热损伤效应低加上快速凝血功能及术中用生理盐水冲洗的特点，所以它比常规前列腺电切术在治疗良性前列腺增生症中更安全、更有效。可以对高危前列腺增生患者进行手术治疗，我们最高手术年龄达94岁。

最近，北京世纪坛医院泌尿外科夏溟教授与中国医学科学院阜外心血管高血压病房的蒋雄京教授联合研究关于肾上腺源性高血压的介入微创治疗，他们首次在国内外提出关于采用介入肾上腺动脉超选择栓塞治疗肾上腺源性高血压的新观点，初步研究结果提示通过介入肾上腺动脉栓塞，可使肾上腺肿瘤坏死，失去分泌引起高血压的激素，与现在的腹腔镜肾上腺肿瘤切除术比较，获得同样的临床治疗效果，创伤更小，真正做到微创不用手术治疗肾上腺源性高血压，为了证实介入肾上腺动脉栓塞治疗效果和科学性，采用随机对照研究，分介入治疗组和腹腔镜治疗组，并对介入治疗组在获得临床治疗效果后，选择再次腹腔镜手术切除肾上腺，进行病理研究证实介入肾上腺动脉栓塞治疗的合理性。此方法的建立将为肾上腺源性高血压患者带来了福音。

前列腺增生症是老年人常见病，随着人口的老年化，发病率逐年增高，目前治疗方法很多，新型的医疗设备也很多，本人从医20多年的关于前列腺增生症的治疗体会告诉患者，希望广大患者不要盲目迷信新的治疗设备，和不成熟的学术观点，总结一句话就是老方法不一定不好，新的治疗方法不一定好。关键在于选择适合自己病情的治疗方法，以及熟练掌握适合自己治疗方式的大夫。 关于前列腺增生症的治疗，北京世纪坛医院的治疗手段从药物治疗、微创腔镜治疗、开放手术非常全面，对于医生来说科学合理的选择适合不同患者的方法已是我们现在临床工作的主题，对于患者来说，如何接受理解医生推荐的方法需要一定的技巧。告诉大家换位思考很重要，对于医生来说如果把患者当成你自己或父亲，你会选择什么方法？这样就会避免为了有些医院开展新手术，追求手术数量、为了经济效益而采取不十分熟练掌握的或效果不确定或有手术风险的手术。对于患者也可以提出问医生采取的治疗方式是否是别无选择的唯一方法或你选择这样的方法对患者最大的益处荷载？以及评价手术创伤和疾病本身给患者带来的创伤那个大？

夏 溟 林宁殊 刘广华 黄钟明 严维刚 中国医学科学院 北京协和医学院 泌尿外科 （100730）摘要目的：本研究旨在探讨肾癌根治术中对肿大淋巴结摘除送快速冰冻切片检查的可行性和临床意义。 材料和方法：收集本院1980年至今650例肾癌根治术病例，进行回顾性研究。其中有157例病例进行了区域性淋巴结清扫，其中120例在术前行CT检查或术中探查发现淋巴结肿大；其中 36例术中切取肿大淋巴结送快速冰冻切片后再继续进行肾根治切除和淋巴结清扫；分别比较无淋巴结肿大者和有淋巴肿大者的实际淋巴结的转移率、单纯肿大淋巴结摘除（术中送快速冰冻切片）的病理结果与之后再进行淋巴结局部清扫的病理结果是否相符，从而探讨肾癌根治术中对肿大淋巴结摘除送快速冰冻切片检查的可行性和临床意义。 结果： 在157例进行了区域性淋巴结清扫病例中，120例在术前行CT检查或术中探查发现淋巴结肿大，这120例中有27（PN+22.5%）例术后病理证实有淋巴转移；37例在术前行CT检查或术中探查无发现淋巴结肿大，这37例当中术后病理无淋巴结转移的33例（PN0），未检到淋巴结的4例（PNX）。共有36例术中摘取肿大淋巴结送快速冰冻切片病理检查，这36例当中有8例（22.22%）冰冻切片提示有转移淋巴结，28例(77.77%)冰冻切片提示淋巴结炎症反应。这8例冰冻切片提示淋巴结转移的病例，继续进行了的区域淋巴结清扫，术后病理有2例发现其它淋巴结转移，5例未见其他淋巴结转移，1例未检测到淋巴结。28例冰冻切片提示淋巴结炎症反应的病例，送冰冻切片后仍进行了区域淋巴结清扫，仅1例提示淋巴结转移，3例未检到淋巴结，24例，无淋巴结转移。 结论：对于术前或术中未发现淋巴结肿大的病人进行淋巴结清扫意义不大；对于有淋巴结肿大者，应术中先行肿大淋巴结摘除送冰冻病理检查，再行肾切除，待病理结果后，再决定是否进一步行局部淋巴结清扫；根据冰冻结果决定是否再行淋巴结清扫术，具有重要的临床意义。关键词：肾肿瘤 淋巴结 肾切除 淋巴结切除 肾癌转移的重要途径之一是淋巴途径转移；故在肾癌根治术中，对相关淋巴结的处理具有重要意义。随着现代诊断技术，特别是影像技术的不断发展，对大部分肾癌都能实行相对保守的方法进行治疗如肾部分切除术、单纯肾切除的肾癌根治术，对于在肾癌根治术中是否同时进行淋巴结清扫术，现在大部分人比较一致的观点是不主张行广泛的淋巴结清扫1、2，，对于术前和术中未发现淋巴结肿大者没有必要行淋巴结清扫术3，但对于术前或术中发现有淋巴结肿大的患者，是否行淋巴结清扫术，或只行肿大淋巴结摘除术仍有很大争议。基于此，我们回顾性分析了我院自1980以来650例以不同的手术方式的进行肾癌根治术病例的临床、病理等资料，并对淋巴结的手术方式进行一些探索如：在肾癌根治术中，先摘取肾门等肿大的淋巴结送快速冰冻病理切片，然后在进行肾切除，待病理结果回报后在决定是否行淋巴结清扫术。从而确定一个比较合理的在肾癌根治术中处理淋巴结的方式。材料和方法一般资料：收集本院1980年至今650例肾癌根治术病例，病例选择的条件是：肿瘤直径大于4cm或靠近肾门，或有淋巴、肾静脉、下腔静脉转移者.，重点回顾性研究157例进行了区域性淋巴结清扫的病例的临床和病理资料等。 这157例病例中：女58例，男99例；年龄27岁－71岁，平均54岁；术前经影像学检查（CT、MRI、肾动脉造影等）了解肾肿瘤的大小、位置、是否有肺、骨、肝等远处转移或淋巴结肿大。治疗方法： 为了解区域淋巴结清扫在肾癌根治术中的临床意义，本组157例病人多数病例(135例)采用了腹部切口（前肋缘下切口），主要适用于肿瘤较大（大于7－8cm）或合并静脉瘤栓、淋巴结肿大等。有一小部分病例（18例），因术前估计肿瘤相对较小，无静脉瘤栓或淋巴结肿大的证据，采用经腰部切口（11肋间或去12肋等），术中探查发现淋巴结肿大，而扩大切口进一步行区域淋巴结清扫。手术进入后腹腔后，首先在肾门处打开Gerota筋膜，探查肾门处及术前发现有肿大淋巴结的部位的淋巴结，将肿大淋巴结先摘除送快速冰冻病理检查，在进行肾切除等手术。 区域性淋巴结清扫的范围：上至肾门水平下至肠系膜膜上动脉水平，左侧包括肾蒂周围、腹主动脉前方、腹主动脉外侧淋巴结、腹主动脉与腔静脉间，右侧包括肾蒂周围、腔静脉前方及腔静脉外侧淋巴结、腹主动脉与腔静脉间。分期等评定标准： TNM分期主要根据1997年的TNM分期标准，术前分期主要评估T和M,而N的分期主要依靠术后的病理结果，将术后病理提示有淋巴转移者定为PN1或PN2，将术后病理提示无淋巴转移者定为PN0，将未检到淋巴结者将之定为PNX。 淋巴结肿大定义为：淋巴结直径大于等于1cm，一般大于等于2cm的淋巴结通过CT、MRI等影像学检查能够发现，而对于1－2cm，主要从术中探查发现。评判肿大淋巴结快速病理检查的可行性的方法和主要依据： 收集我院37例术前或术中未发现淋巴结肿大且进行区域性淋巴结清扫术的病例，与术前或术中发现淋巴结肿大且进行区域性淋巴结清扫术的病例进行比较淋巴结的转移率。比较单纯肿大淋巴结摘除（术中送快速冰冻切片）的病理结果与之后再进行淋巴结局部清扫的病理结果是否相符，从而可以得出快速病理提示淋巴转移和无淋巴转移的两组病人之后再进行的区域淋巴结清扫术后病理提示的淋巴转移情况，从这些淋巴转移率的高低来判定进行肿大淋巴结快速病理检查是否有临床价值。 结果 在157例进行了区域性淋巴结清扫病例中，右侧72例，左侧85例；术前有临床表现如腰痛、血尿、腹部包块等有87例，偶然发现的为70例；术前或术中发现有淋巴肿大的有120例，无肿大者37例。在37例术前或术中探查无发现淋巴结肿大的病例中，术后病理无淋巴结转移的33例（PN0），未检到淋巴结的4例（PNX）。120例在术前行CT检查或术中探查发现淋巴结肿大的病例中，有27（PN+22.5%）例术后病理证实有淋巴转移。其中T1期有33例，有淋巴结转移的7例（21％）；T2期有56例，有淋巴结转移的4例（7.1％）；T3期有28例，有淋巴转移的15例（53.6%）；T4期有3例，有淋巴结转移的有1例（33.3%）；M0期有102例，有淋巴转移的15例（14.7%），M1期有18例，有淋巴转移的12例（66.7%）。有术前有临床表现如腰痛、血尿、腹部包块等有80例，有症有淋巴转移的18例（22.5%）；无症状的有40例，有淋巴转移的9例（22.5%）详见表1 。有94例在术前行患侧肾动脉栓塞术。淋巴结转移的病例平均直径大小9.34cm，无淋巴转移的病例大小平均为7.02cm。表1 120有淋巴结肿大的临床病理结果和各自淋巴结转移情况 含有肉瘤样成分及其他650.0%650.0% 由表1所示：临床分期较高T3、T4期比T1、T2，M1比M0淋巴结阳性率明显高的多，从病理结果看集合管癌和含有肉瘤成分的病理类型比透明和乳头状癌高得多，而有无临床症状其淋巴结转移率相等。 共有36例术中摘取肿大淋巴结送快速冰冻切片病理检查，这36例当中有8例（22.22%）冰冻切片提示有淋巴结转移，28例(77.77%)冰冻切片提示淋巴结炎症反应。这8例冰冻切片提示淋巴结转移的病例，继续进行了的区域淋巴结清扫术，术后病理有2例（25％）发现其它淋巴结转移，5例未见其他淋巴结转移，1例未检测到淋巴结。28例冰冻切片提示淋巴结炎症反应的病例，送冰冻切片后仍进行了区域淋巴结清扫术，仅1例（3.5%）提示淋巴结转移，3例未检到淋巴结，24例无淋巴结转移。 进行区域性淋巴结清扫手术的时间为1.5-2.5小时，失血平均150－450ml，无手术死亡病例。有3例发生了淋巴瘘，经充分引流后7－15天后治愈；14例发生了不全肠梗阻（包括麻痹性和机械性的），都经过保守治疗后好转，2例术中出现大出血，但都在术中及时控制。讨论和分析 早在1935年，Alice已对肾脏的肾外淋巴结引流作了详尽的描述。右肾淋巴结通过肾门和腔静脉外侧，前、后及腹主动脉腔静脉间淋巴引流；左侧肾淋巴引流至肾门和腹主动脉旁淋巴结，偶尔淋巴结通过横膈引流入胸导管4。其中肾门淋巴结是最早、最常受累的淋巴结5。这也是本研究提出肿大淋巴结活检和区域性淋巴结清扫术的依据之一。 对于肾癌淋巴结转移的阳性率国内外有不同的报道。胡滨6等报告215例肾癌根治术，淋巴结阳性率为16.6%, Blute ML l7等报告1652例肾癌根治术，淋巴结阳性率为4.1%,本组病例若按术前和术中未发现淋巴结肿大视为淋巴结阴性计算淋巴结阳性率为4.1%(27/650),故我们认为总体上淋巴结的转移率是低的，同时本研究也收集了我院37例术前或术中未发现淋巴结肿大且进行区域性淋巴结清扫术的病例，未发现1例有淋巴结转移。据此我们认为在肾癌根治术中对于术前或术中未发现淋巴结肿大的病人没有必要常规行淋巴结清扫术。 对于淋巴结清扫手术方式是采取扩大的淋巴结清扫术还是采取局部清扫术的方式，目前国内外都比较一致不主张采取扩大的淋巴结清扫术。殷长军1等报告326例肾癌根治术，分成两组分别采取区域性淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫，比较两组的5年生存率，两组无显著差异。Ditonno2等认为认为肾癌根治术不能提高患者的生存率。国内也有人主张今行肿大淋巴结摘除术。根据本研究进行仅摘除肿大淋巴结摘除的37例病例中有8例提示淋巴结转移，之后在进行的局部淋巴结清扫手术，有2例（25％）发现其它淋巴结转移，提示单纯的淋巴结摘除是不足够的，故我们建议对快速冰冻活检淋巴结阳性的病人，应继续性区域性淋巴结清扫术。 对于有淋巴结肿大单快速病理检查阴性的病例，我们主张没有必要在行区域性淋巴结清扫，理由有如下：1、、根据本组病人，28例快速冰冻活检提示阴性的，之后再行区域淋巴清扫的，只有1例提示阳性，阳性率低。2、淋巴结清扫术，对病人的创伤大，有一定的手术并发证，如本病例的肠梗阻、大出血、淋巴瘘，还有病人术后恢复慢等不足，3根据肾淋巴引流的特点，最常见、最先在肾门的特点。 区域性淋巴结清扫的对病人意义有多大，有不少学者持肯定的态度。Pantuck 3等报告对于淋巴结阳性的病人行区域性淋巴结清扫术可提高患者的生存率，对于合并有远处转移的病人行区域性淋巴结清扫术，可提高患者对免疫治疗的疗效从而提高生存率。Canfield .SE8等认为对于无远处转移的但有淋巴转移的病人行淋巴结清扫术可改善患者的预后。我们主张对于淋巴结转移的病人行区域性淋巴结清扫术，理由有1、减少瘤细胞的负荷；2可以明确肿瘤的分期估计预后3对于淋巴结阳性的病人可以按照术中放置的钛夹，术后进行准确的定位放疗。 最后通过对有淋巴结转移的病人的临床和病理特点的分析（详见表1）：临床分期较高T3、T4期比T1、T2，M1比M0淋巴结阳性率明显高的多，从病理结果看集合管癌和含有肉瘤成分的病理类型比透明和乳头状癌高得多。有淋巴结转移的病例，肿块相对较大。Michael7等通过对1652例肾癌根治术病例分析认为肾癌淋巴结转移与原发肿瘤的大小、分期、是否大量坏死、病理是否含有肉瘤样成分密切相关。据此我们认为对于高分期、肿瘤较大，CT提示有明显坏死区，的肾癌病例术前和术中都应注意有无淋巴结肿大，这对于手术切口和手术方式的选择有重要意义。结论 对于术前或术中未发现淋巴结肿大的病人进行淋巴结清扫意义不大；对于有淋巴结肿大者，应术中先行肿大淋巴结摘除送冰冻病理检查，再行肾切除，待病理结果后，再决定是否进一步行局部淋巴结清扫；根据冰冻结果决定是否再行淋巴结清扫术，具有重要的临床意义。对于高分期、肿瘤较大，CT提示有明显坏死区，的肾癌病例术前和术中都应注意有无淋巴结肿大，这对于手术切口和手术方式的选择有重要意义。参考文献1、 殷长军、吴宏飞等 肾癌根治术326例报告 中华泌尿外科杂志，2002,23（7）:161-1632、 Ditonno P,Traficante A, et al role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma.Prog Clin Biol Res,1992,378:169-174.3、 Pantuck A J, Zisman A, Dorey F, et al. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection. J Urol,2003,169:2076-20834、 Marshall FF.et al :Lymphadenectomy for renal cell carcinoma:anatomical and therapeatic considerations. J Urol 1982:128:6675、 Blakley SK.Ex situ study of effectiveness of enucleation in patients with renal cell carcinoma. J Urol 1988:140:66、 胡滨 庞兆刚等 区域淋巴结清扫术在肾癌根治术中的应用 实用肿瘤学杂志 2000，14（1）7、 Blute ML, Leibovich BC,et al: J Urol 2004 Aug;172(2):465-9.8、 Canfield .SE,Kamat AM,et al: J Urol 2006 Mar ; 175(3 Pt 1):864-9.

外科医生术前谈话的方法、技巧和艺术夏溟 北京世纪坛医院 泌尿外科 术前谈话就是外科医生在执行手术操作之前向患者及家属或相关人、单位负责人等谈清患者的病情、将要实施的医疗措施、医疗风险和预后情况等, 客观地告知他们，并对其有关咨询、问题予以解答，以便得到患者和家属的了解和理解, 对将要进行的手术治疗达成统一意见。 随着社会、法律、科学的进步, 如何能够更好地进行手术前的谈话，已成为我们每一个外科大夫必须研究的课题。因为今天的医学模式，外科大夫面临的不仅仅是生物医学的疾病，而是当今现代社会生物医学的病人。简单地说，大夫不仅是治病，而是病和人。即, 人具有社会性，客观上就形成, 在进行手术前谈话时，不是与病体的简单接触，而是接触具有社会性的群体。因此，要达到术前谈话的目的, 不仅要掌握适当的方法，更为重要的是还有掌握一定的谈话技巧和艺术，这和外科手术水平一样重要，也是一门科学问题。为此, 一个优秀的外科大夫，不仅要会做手术，而且还要善于表达、思考和总结。 那么，怎样掌握术前谈话的技巧和艺术呢？得到我们术前谈话的目的呢？举个简单的例子，也许有人会认为术前谈话可能用词不当。例如多年不见的好友相聚，非常激动，举杯一饮而尽，什么话也没有说，但此时已表达了久别重逢的感情。因此，要掌握好谈话的技巧和艺术，不能简单地理解光用嘴巴说，其实我们在平时的医疗过程中的一言一行病人都在观察着和感受着。我认为要真正掌握术前谈话的技巧和艺术，首先要利用我们外科大夫的形体语言，那就是要求我们牢记吴阶平前辈给我们的教诲: “一切为了病人、为了一切病人、为了病人一切”，其次要掌握本学科全面的知识和最新进展，同时还要了解不同病人及其家属的知识文化背景的差异。术前谈话首先必需提前通知病人及其主要可负法律责任的亲属或单位负责人,约定明确的谈话时间和地点。其次主持术前谈话的外科医生必需是非常熟悉患者病情的主治大夫,危重病人或重大、复杂手术需科室或院负责人参加。术前谈话的内容一般包括患者疾病的诊断情况、手术治疗的必要性、手术方式选择依据、术中和术后可能出现的不良反应,并发症及意外情况、拟采取的预防术中和术后并发症及意外情况的有效措施、手术治疗的预后和经费估计等方面。术前谈话的目的是要通过这次重要谈话，让患者及其家属了解到：1、外科手术治疗的集体团队精神和作用。2、赢得患者及其家属对我们医疗服务和医疗水平的信任；3、让患者感觉到他已享受到最科学合理的疾病诊断和治疗；4、手术治疗的必要性，风险性；5、消除对手术风险的恐惧心理，了解我们抵御风险的措施和能力，以及抵御风险能力的有限性。6、综合和持续治疗的可能性。7、手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性。手术前谈话之前外科医生必须克服和消除的一些不良心理状况。这些不良的心理状况常常有以下表现形式：1、为了训练手术而做手术；常见于一些年青、不成熟的外科医生，往往急于求成，对病人缺乏爱心，手术指征把握不严。预防的措施就是要坚持严格的三级查房制度。2、为了单纯提高经济效益，盲目扩大手术范围；常见于一些中、小医院，综合医疗水平不足，勉强开展一些危重病人、复杂的外科手术。防范的措施加强医院等级制度和医院管理水平；3、个人英雄主义，忽视外科手术团队精神；常见于存有不正当竞争心理的外科医生，表现在突出个人的作用，忽视他人的作用，往往术前准备不完善，术中、术后处理应急问题能力不足。外科医生必须具备团队精神。只有克服这些不良的心理状况，才能在术前与患者及其家属谈话时做到不说大话、不说假话，否则就会自觉或不自觉地在欺骗病人，违背医生的职业道德。下面我们将就以下几个方面具体谈谈在临床工作中，与患者及其家属进行术前谈话时的一些体会。1. 外科手术治疗的集体团队精神和作用自从患病入院以来, 自始至终一直受到我们医务人员的关怀。临床工作中，我们常常碰到这样的问题，病人是王教授在门诊收到病房住院，具体管他的住院和主治大夫当然不是王教授，其实我们对每一个住院手术的病人，都有一个医疗集体，然而有些病人可能只认为王教授给他医治，假若王教授不是每天查房，一部分病人甚至认为怎么没有人关心他啦。因此，术前谈话一定要向患者及其家属强调外科治疗的集体团队精神和作用，不要过分强调某一位大夫的作用，否则会造成病人的误解，也不利于外科治疗集体的团结。经常会有病人及其家属追着某个大夫问：“王大夫，是您给我做手术吗？，我就相信和要求您给我做手术。”只要有团队精神，自然就知道该怎么回答最合理了。2．赢得患者及其家属对我们医疗服务和医疗水平的信任 患者及其家属在和外科大夫约定术前谈话和签字常常具备这样的心理状态,那就是想通过这次谈话, 充分了解患者入院以来大夫对患者的病情是否诊断清楚,手术治疗在这里进行成功的把握性有多大。术后护理水平怎样? 因此, 在谈话时他们可能会问患者到底是什么病? 病情发展到什么程度? 以前您们大夫遇到类似的情况吗? 做过类似的手术吗?当然有些情况病人通过其它途径有一定的了解, 但是不一定很全面。谈话时外科大夫一定要采用通俗易懂的语言,真诚地,客观地讲述我们对该患者的主要诊断过程及诊断结果,不能够肯定的, 需要手术探查,术后病理确诊的病例, 因该重点讲述疾病对人体的损害程度, 探查的方案,以及为什么要探查? 要充分向他们介绍我们自己在诊断, 治疗该疾病的过去经验, 可举例说明, 充分介绍参加治疗组大夫,护士的能力和信心,目的是让他们感觉到手术前我们对患者的病情认真负责、诊断准确、信心十足、准备充分。让患者及其家属感受到我们医疗服务和医疗水平有特色、有水平。只有这样, 他们才\"能在这里手术成功的可能性大。否则, 即使诊断清楚,有的患者还是去其它医院手术。3．患者感觉到他已享受到最佳时机,最科学合理的疾病诊断和治疗患者及其家属对其疾病明确了诊断和治疗的目的后,还具备这样的心理,那就是能不能不采取手术治疗,非马上手术不可吗? 采取手术还有很多方法,采取那一种手术方法好? 比如说良性前列腺增生症的治疗,治疗的方法很多, 什么情况下要手术治疗, 采取什么手术治疗方法,有时难以确定,有的患者认为TURP比开发手术好,有的持相反的观点。 我们外科大夫术前根据患者的病情,以及掌握的手术技术拟定了最佳手术时机和方法, 怎样通过谈话能够让患者及其家属理解接受并非容易的事, 而且病人有最终选择的权利。 因此, 我们外科大夫应该将每一种治疗方法的优点和缺点,用通俗易懂的语言,涉身处地向他们讲解清楚,科学地帮助患者去选择.在这过程中, 外科大夫一定要实事求是, 避免根据自己的兴趣去诱导病人接受某种手术方法. 如何让患者接受医生的手术方案，并且真正体现知情同意和选择的权利。这就需要技巧。比如前列腺手术，手术方式很多，有耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、经会阴或尿道前列腺切除术等，应一一向患者介绍。至于选择哪一种手术方案就如同你从东单去北京天安门一样，有很多条路、都能到达，但终究有一条最好的最快的路。明确表明我们选择的手术方式就是那条最好的路。更有感情的方式是，对患者说假如你是我或是我的父亲或母亲，我也会做如此的选择。这样患者会感到你与他心连心的交流，把他当亲人，对他关怀倍致。医患感情达到共鸣，这时患者及其家属的安全感和信心剧增，也就是说对拟定的手术方案容易接受，对将要谈的手术可能出现的并发症也会表示理解和不担心。4．手术治疗的必要性，风险性如前面谈及的患者病例, 从医学的角度来说, 手术治疗是必要的。 为什么在这里还要强调呢? 因为有些疾病从疾病的本身来说必须手术治疗, 因为我们治疗的是病人, 所以我们在考虑治疗方案时, 还要考虑人的年龄, 全身状况, 家庭和社会经济状况.比如, 一个90多岁的前列腺增生症患者, 发生尿储留, 氮质血症, 同时患有糖尿病, 冠心病。从疾病本身来说, 需要进行前列腺手术, 但是, 患者的年龄和全身状况不容许手术治疗, 只能接受简单的导尿术或膀胱造瘘术。 也就是说手术的风险性高于其必要性。 有些时候我们也会经常碰到手术的必要性高于风险性.例如一位中青年体检时发现小体积肾癌, 患者没有任何症状。 对手术的必要性和风险性的关系问题许多患者及其家属不一定理解, 甚至产生误解。5．消除对手术风险的恐惧心理，了解我们抵御风险的措施和能力，以及抵御风险能力的有限性。一般情况下，患者及其家属在手术前谈话、签字时，有两种心理状况：一种对手术的风险性非常恐惧；一种是认为这是医院的常规手续，甚至认为是外科医生吓唬病人，推卸责任，被动接受。对于前者我们一定要反复强调手术的必要性，必需为此要有冒险精神。在谈论之前，你可举出一些众所周知的事例，比如在大街上行走，有被汽车或被自行车撞伤的危险，有被石头绊倒的危险，难道你就不外出走路了。即使呆在家里，还有地震的危险。手术并发症如同走路摔倒一样，并不可怕，但我们也不能忽视，作为医生是不希望出现的，作为患者也更不希望发生。所以我们要互相合作、互相信任，避免出现，对每一种风险可以通过过去发生的概率和我们具备抵御风险的措施和能力来消除他们的恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。否则一些病人甚至被吓坏，放弃手术治疗的机会。对于后者外科医生在谈话前要特别强调谈话、签字并不是说为了推卸责任，而是尊重患者的知情同意权，患者有对手术治疗的选择权利。重点要谈从目前医学现有的水平对有些手术风险的抵御能力是有限的。让他们对手术可能出现的一些并发症和意外情况有一种心理准备或可否接受，希望得到患者的理解并同意手术。例如对孤立肾肾癌进行手术，很有可能出现保留不住肾脏或术后尿毒症，有时难以避免。6．综合和持续治疗的可能性。作为患者及其家属，总是希望一次手术能够一劳永逸，然而由于不同疾病的发展规律和生物学特点的不同，决定了手术治疗不是万能的方法。例如肾移植手术只是肾移植的一部分，术后需坚持长期应用抗排异药物，一方面费用昂贵，另一方面存在药物的毒副作用；肿瘤患者术后还需应用化疗、放疗等治疗；尿道会师术后需定期尿道扩张等。如同一个人每天光吃肉，不吃素菜一样不行。术前谈话时，应该让患者及其家属知道术后综合和持续治疗的必要性和可能性。表明手术治疗仅是该种疾病治疗的一部分，以便患者有更充分的心理准备，积极配合进一步治疗。7．手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性。手术治疗的效果就是疾病的预后，也是患者最终关心的问题。手术效果的好坏直接影响到患者的预后。大多数外科疾病，手术治疗后，疗效明显，立竿见影。因此，大多数患者及其家属，具有急于求成的心理，甚至一时看不到立竿见影的效果，埋怨手术白做了或不成功，引起不必要的医疗纠纷。有的外科医生术前可能存在不良的心理状态，过分夸大手术的作用，给患者造成极大的失望。由于不同疾病的特点、个体差异和进展病程的不同对手术治疗的效果表现有迟后和不可预测现象，如柯兴氏综合症，切除腺瘤后，肥胖不是近期就能消失的；肾结石手术和膀胱癌手术后的复发现象，往往不可预测。因此，术前谈话时，对有些疾病的手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性，一定要提前告诉患者及其家属，病人对自己的预后是最关心的，外科医生对患者的预后研究决不可忽视。术前谈话看似是一个小问题，但他却蕴涵着深懊的哲理。体现出一个外科医生的医术、医德和责任心，而且对改善医患关系、减少医疗纠纷具有非常重要的作用。外科医生在临床工作中一定要不断改进术前谈话的方法，提高自己的谈话技巧和艺术。

我是一名泌尿外科医生，治病救人是我的天职，病人是我的良师益友！从大学毕业至今，作为一个职业医生已行医23年。在三家不同级别医院工作过，治疗上万例病人。可以说对中国不同层次的医院，不同地域的病人就医状况十分了解。目前解决看病难是新医改方案最终目的之一。我今天想从我的从医几十年的体会和大家谈谈中国人看病真的很难吗？这个问题要从几个方面来说，现分析如下： 一、从国家与国家之间来看 中国人看病是极容易也很廉价，在国外看病需要提前预约，挂号费就好几十甚至好几百美金，中国不管你在哪里和那级医院看病，挂号费还没有停车费贵。就拿北京协和医院来说，教授号14元，停车费每小时5元，一上午四小时能看完就算你很幸运了！ 二、在中国大城市，看病并非很难，设备先进、技术高超大夫多的大医院较多。就北京而言，三甲医院就好几十家，外地来京看病的主要集中在二三家医院，所以造成人为的看病难问题，主要是过于迷信大医院的牌子，不了解自己的病是否真的要在这个大医院看？比如一个包皮、精索静脉曲张的病人要在协和医院住院手术，是多么的浪费资源。 三、中小医院看病很容易的，闲置了很多医疗资源，原因有病人不信任，中小医院的大夫可以看的病，由于医患关系的紧张现状，多一事不如少一事的心态，把一些可以看的病推到大医院，甚至有些大医院互相推，造成看病难。 四、很多病人真的不会看病，尤其农村的病员，这需要社区或农村合作医疗的大夫给予指导，新的医改将在这方面会有改善的。 五、大医院人才集中，资源浪费，现行的医疗制度限制了医生多点执业，本位主义，极不利于解决病人看病难的问题 以上是对事实上目前中国人看病难的原因的分析，要想解决看病难的问题，除了政府要重新合理布局医疗资源，允许医生多点执业、提倡和谐的医患关系、提高社区和农村合作医疗水平外，对于病人自身而言要掌握看病的方法和技巧，不要过于迷信大医院和权威。就目前的社会现实情况，我给广大的患者提几点如何看病的方法技巧如下供参考。 一、首先就近诊治 当身体某个部位出现不适时，首先就近找个医院看病，真诚的信任首诊大夫 ，了解你的病情是否严重，是否在初诊医院能确诊？如果不能，请问初诊大夫提议转诊的医院。 二、通过家里人或朋友找医院有关的内行朋友咨询，你的病在那级医院就可以就诊，不要一开始就跑向你完全不了解的大城市或医院 三、如果在当地或附近医院看二三次还不能确定诊断，病情不见好转，尽快去三甲医院明确诊断 四、如果有条件，充分利用网络，咨询三甲医院的大夫，建议看看好大夫网站 五、如果去大城市大医院看病，最好把当地检查的资料带全，最好必要的检查在当地已完成再来，否则重新检查很麻烦而且浪费时间。 六、来大医院就诊，不必一定要找最有名的大夫看，只要能找个工作十年以上的主治大夫看就可以了，如果他看不了会建议你找谁的。 七、在大医院如果能明确诊断，如果住院很难，不一定非要坚守一家医院，在中国的大城市，目前的三甲医院医疗水平差别不是很大，各个医院有各自的特色，可以多项选择。 八、如果是外地病员。在大医院确诊，治疗方案明确的情况下，回当地医院接受诊治也是可选择的方法之一 九、在当地医院确诊的病例，条件许可也可以通过当地医院的大夫邀请较大医院的大夫会诊或手术。

夏溟 李汉忠 刘广华 严维刚 臧美孚 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 泌尿外科 (100730)【摘要】 目的 探讨嗜铬细胞瘤术前准备。方法 1980年～2002年，286例嗜铬细胞瘤患者术前准备的回顾性分析，术前208例, 使用酚苄明，78例使用压宁定，用药时间2～9周，平均6周。28％的患者术前加服β-受体阻滞剂控制心率。结果 254例患者血压稳定在16/10.7kpa左右；无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象；体重呈增加趋势；心率控制在80~85次/分钟；外周微循环明显改善。肿瘤体积大小与功能和用药时间长短无明显关系。 32例术前2周发生高血压危象；多数病例麻醉诱导和术中挤压肿瘤时，血压仍发生波动，最高可达38/24kpa，但是较易控制，术后血压平稳。结论 充分的嗜铬细胞瘤术前准备是保证麻醉、手术中及术后血压易于控制、平稳、减少心血管并发症和死亡率的关键，其标准有待于进一步研究。【关键词】 嗜铬细胞瘤 a-肾上腺素能阻滞剂 术前准备The clinical singnificance of the preoperative preparation of pheochromacytoma (Report of 286 cases)XIA Ming , LI Han Zhong , LIU Guang Hua , YAN Wei Gang, ZANG Mei Fu,Department of Urology, Peking Union Medical College Hospital , Chinese Academy of Medical Science , Beijing 100730 , China 【Abstract】 Objective To investigate the preoperative preparation of pheochromacytoa. Methods From 1980 to 2002, total 286 cases of pheochromacytoma were retrospectively reviewed and studied for preoperative preparation。 Phenoxybenzamine and Urapidil were given 208 and 78 cases of pheochromacytoma respectively during preoperative stage, last for two weeks to nine weeks, average time is six weeks。 28% of all cases were gave -adregeric blocker for the control of Heart rate。 Results Blood pressure of 254 cases remain stable at level of 16/10.7 Kpa up and down. No paroxysmal hypertension, no palpitations and sweating were occurred after given ɑ-bloclcade。 Heart rate remain at 80-85 times/min. No arrhythmias was occurred。Peri-microcirculation were obviously improved.The size of tumour volume is not related to its function and the time of preoperative preparation. 32 cases occurred hypertensive crisis during two weeks。 Most of all cases with pheochromacytoma still have unstable blood pressure changes when anesthesia inducer and crash tumor during operation。 Sometimes blood pressure is up to 38/24 kpa.However,it is easy to control. Postoperative blood pressure extremely remain stable .Conclusions The effective preoperative preparation of pheochromacytoma is extremely important key factor for the safety and success during anesthesia and operation . The best reasonable standard of the preoperative preparation with pheochromacytoma need further research in the future。【key words】pheochromacytoma a-adrenergic blocker preoperative preparation1980年～2002年本院共收治嗜铬细胞瘤病人286例，均获成功的手术治疗，无严重手术后并发症和死亡病例，疗效满意。现将我们近年来对此病手术前准备的体会报告如下：临床资料本组嗜铬细胞瘤患者共286例，男性182例，女性104例；年龄７岁～６７岁，平均年龄４７.８岁；儿童（〈１４岁〉2６例，成人260例；肾上腺内235例（占８２.2％），肾上腺外51例（占１７.8％），有家族史者2３例；有症状者2５４例，无症状者32例；持续性高血压阵发性加剧者112例，阵发性高血压者１42例，主要表现有高血压，平均26—30／16—20Kpa，最高达38/24Kpa，高血压发作时常伴有剧烈头痛，头晕，胸闷，心悸，多汗，手足厥冷，甚至有濒死感。少数患者可并发心衰，伴有心律紊乱，心肌梗死和糖尿病。所有病例均获手术切除肿瘤，病理证实为嗜铬细胞瘤。方法与结果术前药物准备方法：常规采用a-肾上腺素能阻滞剂，初始用药及剂量酚苄明１０mg q8h,或压宁定３０mg q8h,根据血压情况调整剂量，如患者术前心率>100次／分，给予心得安１０mg tid.一般要求血压控制在１６／１０.7kpa左右，心率控制在８０次／分左右。本组286例患者，采用酚苄明作术前准备208例，压宁定治疗78例。患者从高血压状态降至正常血压，酚苄明组平均约2周，压宁定组约1周，术前药物准备时间最短2周，最长9周，平均6周，28％的患者需加服β-受体阻滞剂控制心率，，常用心得安，使心率控制在80~85次/分钟。肿瘤体积大小与肿瘤的临床功能表现和术前准备用药的剂量和时间长短无明显关系。254例患者血压是否稳定在16/10.7kpa左右；无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象；体重呈增加趋势；红细胞压积减少<45%；此外患者若感觉有轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转变为红润。32例在术前准备期间发生高血压危象者，均发生在用药2周以内；虽经充分术前准备，麻醉诱导和术中挤压肿瘤时，多数病例血压仍发生波动，最高可达38/24kpa，但是较易控制。术后血压平稳，未发生难治性低血压、心血管并发症和死亡患者。讨论一、充分有效的术前药物准备的病理生理基础和必要性60—70年代，嗜铬细胞瘤手术死亡率高的主要原因是由于在麻醉诱导或挤压肿瘤时可产生严重的高血压危象，心衰，甚至发生脑溢血；在切除肿瘤后，可发生难以控制的低血压，甚至休克死亡【1】。80年代以前手术的并发症和死亡率高达13%，近年20余年来，随着人们对嗜铬细胞瘤病理生理特点认识的不断提高，发现充分、有效的术前准备是降低手术并发症和死亡率最主要的因素之一,使手术并发症和死亡率降低到1-5%左右【2】。目前认为嗜铬细胞瘤可分泌大量的儿茶酚胺类物质，如肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺等，致使患者外周微循环血管床长期处于收缩状态，血容量减少，并引起高血压。病人受精神刺激，剧烈运动或肿瘤被挤压，血儿茶酚胺类物质剧增，可产生严重的高血压危象，并发心衰，肺水肿，脑溢血等严重后果。手术切除肿瘤后，血中儿茶酚胺物质骤减，微循环血管床突然扩张，使血管容积与血管量不相称，而发生低血压，甚至休克死亡。因此，近年来，术前采用a-受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，降低血压，使微循环血管床扩张，血容量减少的病理生理变化得到生理性调整与补充，在肿瘤切除后，使血压平稳，避免难治性低血压休克的发生【3～4】。本组208例患者采用酚苄明78例压宁定作术前药物扩容治疗后，所有患者在麻醉诱导和术中血压波动易于控制，术后血压平稳。由此说明充分、有效的术前a-肾上腺能受体阻滞剂的应用，是提高嗜铬细胞瘤手术的安全性，降低死亡率最为关键的因素之一二、评估术前准备是否充分的标准?本院术前准备常用酚苄明或压宁定，一般酚苄明初始剂量10mg q6h或q8h,压宁定30mg q6h或q8h临床上主要根据患者心率，血压的变化及微循环改善情况来调整药物剂量，评估术前准备是否充分。从本组病例用药情况来看，酚苄明，压宁定均疗效肯定。酚苄明引起体位性低血压的副作用较压宁定明显。如心率大于100次/分加用心得安10mg q8h,控制心率在80~85次/分左右。近年来，有人用胺酰心胺、美多心安以及Esmolol,效果优于心得安。由于β-受体阻滞剂可使α-1受体敏感性增加，有时可导致肺水肿、高血压，故不宜于α-肾上腺能受体阻滞剂应用前单独使用β-受体阻滞剂。本组术前准备时间平均6周。有些单位术前准备通过输液补充血容量，减少用药量，缩短术前准备期。我们对一些术前药物准备时间短的患者或效果不佳者，配合补充血容量的方法，可相互弥补单独应用一种方法的不足。【4】从本组病例临床资料总结来看，我们认为术前准备是否充分可依据的标准为：血压是否稳定在16/10.7kpa左右；无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象；体重呈增加趋势；红细胞压积减少<45%；此外患者若感觉有轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转变为红润。这些现象表明微循环灌注良好，术前准备较充分，可以考虑麻醉、手术。本组病人一般术前用6周左右a-肾上腺素能阻滞剂，同时发现肿瘤体积的大小与其功能表现和术前药物准备时间的长短和剂量没有明显的关系。目前也有学者认为术前用药与不用药，在术中平均血压参数差别无显著性，提出术前不需采用a-受体阻滞剂阻断的观点【1】。因为现代麻醉水平和ICU监测技术水平完全可以控制麻醉和手术中高血压危象的发生，避免术后持续难治性低血压。过去因此而死亡的病例主要是对嗜铬细胞瘤引起的病理生理改变认识不清和术中、术后监测、控制高、低血压手段的缺乏【5】。对此观点，有待于大量临床实践后再予以评价。本组病例有一例嗜铬细胞瘤破裂出血，未作术前应用a-受体阻滞剂阻断准备，急诊手术切除，术中血压发生高血压危象，术后平稳，恢复良好。本组病例不论术前准备多久，大多数在麻醉诱导和术中挤压肿瘤时，还是有波动。因此，提示药物术前准备不可能绝对彻底改善微循环至正常水平。三、高血压危象的处理嗜铬细胞瘤患者术前发生高血压危象的诱因有情绪紧张、肿瘤区域受到不良刺激，如碰撞，挤压，体位不当，药物剂量不足，以及各种不恰当的护理操作。膀胱嗜铬细胞瘤患者，在排尿时，亦可发生高血压危象，针对这些因素，我们采取以下预防措施：1.心理治疗一般在诊断明确后，尤其在定位诊断明确后，患者知道自己高血压是由肿瘤引起，并且需要手术，这无疑对患者来说会造成紧张，焦虑和恐惧的心理，易诱发高血压危象的发生。因此，在病人入院一开始，尤其在明确诊断后，一定要热情接待病人，给予安慰和鼓励，并向患者说明不良刺激会诱发高血压危象的危险，同时应该向患者说明嗜铬细胞瘤与其它肿瘤的不同，虽然肿瘤一般体积较大，但手术治疗效果最好，而且大部分约90%是良性肿瘤，我们通过向病人细致的解释，绝大部分患者可消除过分紧张的情绪，减轻心理压力。2.避免不良的机械刺激：对肿瘤体积较大的患者，尤其腹主动脉分叉处及膀胱等部位的嗜铬细胞瘤更应注意，在进行体检、护理操作检查时避免刺激肿瘤区。对膀胱嗜铬细胞瘤患者要求不要忍尿，排尿时一定要有家属或护士监护，防止在排尿中突然发生高血压危象，以便及早发现和处理。便秘患者，要及时服用通便药物，避免便秘时，增加腹压诱发高血压发作。3.及时处理高血压危象，避免心血管并发症病人一旦发生高血压危象，采用心电监护观察病人血压，心率，立即给予酚苄明或压宁定口服，有时配合使用心痛定效果更佳。若一日之间高血压发作频繁，应及时增加a-受体阻滞剂的用量。我们常使用注射泵输注压宁定，并密切观察随时调整泵入速度，且调整服药时间，要求护士看病人服药到口，密切观察血压，心率，如心率大于100次/分，加服心得安。对存在窦性心律失常可滴注利多卡因，心功能不全患者，须准备除颤器，以防不测。同时应注意患者有无心衰，肺水肿发生。四、继发性糖尿病处理：由于嗜铬细胞瘤瘤体大量分泌儿茶酚胺类物质，交感神经兴奋，导致胰岛素抵抗，使部分病人出现糖尿病，针对此种情况，我们在饮食上根据病人的身高、体重计算出病人每天需要的热卡量，按糖尿病饮食进餐，并定期测血糖，教会病人测尿糖，必要时加用降糖药物，交待病人一定要注意饭前30分钟服药，并观察有无低血糖反应，一旦出现应立即服糖，不能缓解时，可静脉推注50%葡萄糖40-60ml.五、防止发生体位性低血压：嗜铬细胞瘤患者在应用a-肾上腺素能受体阻滞剂过程中，有时突然的体位变化可出现体位性低血压而发生晕厥。护理上应告知起床、站立等发生体位变化时，动作不要过猛，明确告知病人突然改变体位的危害，以保证术前准备过程中不发生意外。总之，我们认为在嗜铬细胞瘤术前准备过程中，根据本病的病理生理特点，合理应用a-受体阻滞剂阻断和β-受体阻滞剂，预防和及时处理高血压危象及相关并发症，使病人能够尽快地将血压控制在稳定状态，才能保证手术的成功。参考文献1．James CU,David AG,Bravo EL,et al.Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era.J Urol,1999,161:764-676.2．Stenstrom, Kutti J. The Blood volume in pheochromcytoma. Acta Med Scand, 1985,218:381-383.3．Malome MJ,Libertino JA,Tsapatsaris NP,et al. Preoperative and surgical management of pheochromocytoma.Urol Clin North Am,1989,16:567-570.4．苏建党，尤国才·嗜铬细胞瘤的围手术期准备，中华泌尿外科杂志，1996，17：224－226。5．Richard EG,James AO Jr,Geoge WH Ⅲ,et al. Clinical experience over 48 years with pheochromocytoma. Ann Surg ,1999,229:756-766.